参加資格制限確認票
商号又は名称
当社の状況については、次のとおりです。 申請日から過去２年間の状況について
該当あり 該当な し
工事等を粗雑にし、それに起因して公衆に損害を与えたことがある。
工事等の安全管理の措置が不適切であったため、公衆に損害を与えたことがある。
私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律（昭和22 年法律第 54 号）違反により、代表者、役員又は従業員が刑事告発、逮捕又は 公訴提起されたことがある。
私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律（昭和22 年法律第 54 号）に違反し、公正取引委員会から排除措置命令、課徴金納付命 令又は審決等を受けたことがある。
贈賄、競売入札妨害又は談合の容疑により代表者、役員又は従業員が逮捕され又は逮捕を経ないで公訴提起されたことがある。
暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。）若しくはその関 係者が経営に関与している又は業務に関し暴力団若しくはその関係者と連携したことがある。
上記の他、業務に関する法令違反により、代表者、役員又は従業員が逮捕され又は公訴を提起されたことがある。
記載上の注意
１ 全項目について「該当あり」「該当なし」の欄のいずれかに○を付けてください。
２ 一箇所でも「該当あり」の欄に○がついた方は、事実の発生日や事実の詳しい内容が分かる書類を提出してください。
（任意の様式で可。なお監督官庁等から処分を受けている場合は、その通知等の写しを添付してください。） ３ 事実の内容に応じて参加資格制限を行うことがあります。
参加資格制限確認票
商号又は名称 ( 有 ) イワキ工務店
当社の状況については、次のとおりです。 申請日から過去２年間の状況について
該当あり 該当な し
○ 工事等を粗雑にし、それに起因して公衆に損害を与えたことがある。
○ 工事等の安全管理の措置が不適切であったため、公衆に損害を与えたことがある。
○ 私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律（昭和22 年法律第 54 号）違反により、代表者、役員又は従業員が刑事告発、逮捕又は 公訴提起されたことがある。
○ 私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律（昭和22 年法律第 54 号）に違反し、公正取引委員会から排除措置命令、課徴金納付命 令又は審決等を受けたことがある。
○ 贈賄、競売入札妨害又は談合の容疑により代表者、役員又は従業員が逮捕され又は逮捕を経ないで公訴提起されたことがある。
○ 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。）若しくはその関 係者が経営に関与している又は業務に関し暴力団若しくはその関係者と連携したことがある。
○ 上記の他、業務に関する法令違反により、代表者、役員又は従業員が逮捕され又は公訴を提起されたことがある。
記載上の注意
１ 全項目について「該当あり」「該当なし」の欄のいずれかに○を付けてください。
２ 一箇所でも「該当あり」の欄に○がついた方は、事実の発生日や事実の詳しい内容が分かる書類を提出してください。
（任意の様式で可。なお監督官庁等から処分を受けている場合は、その通知等の写しを添付してください。） ３ 事実の内容に応じて参加資格制限を行うことがあります。
【記載例】
